Cuestionario Inicial

Por favor llena el siguiente cuestionario por lo menos un día antes de tu consulta y evaluación inicial.



Nombre(s):


Apellido(s):


Fecha de nacimiento:


Padres o Representantes Legales:


Domicilio:


Telefono:


Correo electronico:


Diagnóstico (fecha y quien lo hizo):


Hermanos (nombres y edades):


Historial de Embarazo (tipo de parto, semanas de gestación, posibles complicaciones):


Alimentación durante el primer año de vida (variedad, cantidad, frecuencia):


Patrones de sueño durante el primer año de vida:


Edad a la que se sentó por sí solo:


Edad a la que gateó:


Edad a la que caminó:


Edad a la que produjo sus primeras palabras, y cuáles fueron:


Edad a la que produjo sus primeros enunciados, y cuáles fueron:


Edad a la que aprendió a ir al baño:


Selecciona si se ha presentado historial de:
fiebre
varisela
paperas
alergias
meningitis
bronquitis
diabetes
epilepsia
infecciones del oído
condiciones cardiovasculares
vómito


Cirugías (fecha y resultado):


Accidentes:


Vista (usa lentes, fecha de última evaluación y resultados):


Oído (fecha de última evaluación y resultados):


Patrones actuales de alimentación (variedad, cantidad, frecuencia):


Patrones actuales de sueño:


¿Qué es lo que más le gusta?(objetos, personas, lugares, actividades):


¿Qué es lo que más le disgusta?(objetos, personas, lugares, actividades):


Historial Escolar(escuelas en las que ha estado, escuela a la que asiste actualmente, incluyendo tipo de salón, número de alumnos):


Fortalezas Académicas:


Preocupaciones de cualquier tipo, comentarios adicionales: