Cuestionario Inicial

Por favor llena el siguiente cuestionario por lo menos un día antes de tu consulta y evaluación inicial.



Cuestionario completado por (y su relación a la persona):


Nombre(s) de la persona:


Apellido(s):


Fecha de nacimiento:


Domicilio:


Teléfono:


Correo electrónico:


Padres o Representantes Legales:


Hermanos (nombres y edades):


Vida (personas que viven en el mismo domicilio, con quién vive, relación, cuidador):


Médico primario/pediatra:


Especialista/neurólogo:


Diagnóstico:


Historial de enfermedades:


Alergias:


Cirugías (fecha y resultado):


Accidentes:


Tratamiento farmacológico pasado y actual:


Vista (usa lentes, fecha de última evaluación y resultados):


Oído (fecha de última evaluación y resultados):


Historial familiar de trastornos del neurodesarrollo:


Historial de Embarazo (tipo de parto, semanas de gestación, posibles complicaciones):


Alimentación durante el primer año de vida (variedad, cantidad, frecuencia):


Patrones de sueño durante el primer año de vida:


Edad a la que se sentó por sí solo:


Edad a la que gateó:


Edad a la que caminó:


Edad a la que produjo sus primeras palabras, y cuáles fueron:


Edad a la que produjo sus primeros enunciados, y cuáles fueron:


Habilidades de autocuidado:


Control de esfínteres:


Conciencia de su entorno:


Patrones actuales de alimentación (variedad, cantidad, frecuencia):


Patrones actuales de sueño:


Patrones autoestimulatorios y preferencias:


Cosas que le disgustan:


Historial Escolar (escuelas en las que ha estado, escuela a la que asiste actualmente, incluyendo tipo de salón, número de alumnos):


Historial terapéutico:


Comunicación durante rutinas cotidianas o para obtener lo deseado:


Comunicación en entornos sociales:


Desarrollo emocional:


Desarrollo conductual:


Fortalezas Académicas:


Preocupaciones de cualquier tipo, comentarios adicionales: