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Diagnóstico primario
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General
Nombre
Apellido
Número de ID
Tipo de ID
Fecha de nacimiento
Género
Idioma principal del cliente
Número de teléfono
Dirección
Servicios
Tipo(s) de terapia
Clínico(s) asignado(s)
Supervisor(es) asignado(s)
Fecha de inicio de terapia
Fecha de la última evaluación
Nombre de agencia/clínica
Teléfono de agencia/clínica
Dirección de agencia/clínica
Fax de agencia/clínica
Responsable de pago/facturación
Coordinador de apoyo / administrador de caso
Correo del coordinador de apoyo / administrador de caso
Teléfono del coordinador de apoyo / administrador de caso
Detalles del padre
Nombre del padre
Idioma principal del padre
Método de contacto preferido del padre
Correo del padre
Teléfono del padre
Detalles de la madre
Nombre de la madre
Idioma principal de la madre
Método de contacto preferido de la madre
Correo de la madre
Teléfono de la madre
Escuela
Escuela
Grado
Tipo de salón
Servicios de educación especial en la escuela
Médico
Fecha del último IEP
Nombre del médico
Diagnóstico primario
Fecha del diagnóstico primario
Diagnóstico primario realizado por
Diagnóstico secundario
Fecha del diagnóstico secundario
Diagnóstico secundario realizado por
Otros especialistas
Notas clínicas
Fecha de entrevista
Completado por
Físico
Medicamento
Nutrición
Le gusta
No le gusta
Síntomas actuales
Comunicación
Conductual
Académico
Terapéutico
Recomendaciones
Criterios para recomendaciones
Rango de edad
cualquiera
0-5 meses
6-11 meses
1-2 años
3-4 años
5-11 años
12+ años
Diagnósticos/Condiciones
cualquiera
cualquiera
autismo
parálisis cerebral
Síndrome de Down
discapacidad intelectual
desorden epiléptico
retraso del desarrollo
diferencia auditiva
discapacidad visual
apraxia del habla
Habilidades verbales
cualquiera
cualquiera
no verbal
gestos/apuntar
balbuceo
una palabra a la vez
frases cortas
enunciados
conversación básica
conversación avanzada
Habilidades de comprensión del lenguaje
cualquiera
cualquiera
reacciona a sonidos
responde a su nombre
identifica objetos o personas
sigue direcciones sencillas
sigue direcciones complejas
comprende conversación básica
comprende conversación compleja
Nivel académico/grado escolar
cualquiera
cualquiera
preescolar
kínder
1ero de primaria
2do de primaria
3ro de primaria
4to de primaria
5to de primaria
6to de primaria
1ro de secundaria
2do de secundaria
3ro de secundaria
1ro de preparatoria
2do de preparatoria
3ro de preparatoria
cualquier grado de primaria
cualquier grado de secundaria
cualquier grado de preparatoria
profesional/universidad
Habilidades de lectura
cualquiera
cualquiera
reconoce letras
reconoce sonidos de las letras
lee palabras
lee frases
lee enunciados
lee párrafos
lee historias cortas
lee libros
Habilidades de escritura
cualquiera
cualquiera
raya/dibuja garabatos
dibuja figuras básicas
dibuja diseños de figuras
dibuja de manera creativa
escribe letras
escribe palabras
escribe frases
escribe enunciados
escribe párrafos
escribe historias cortas
escribe de manera creativa
Habilidades motoras gruesas
cualquiera
cualquiera
imitación espontánea
imitación consistente
acciones de juego de motor grueso
trepa y explora de manera independiente
adecuado para su edad
Habilidades motoras finas
cualquiera
cualquiera
manipula objetos pequeños
apila objetos pequeños
apunta
imita gestos
imita señas
colorea sin ayuda
sostiene el lápiz con apoyo
sostiene el lápiz de manera independiente
corta a través de hoja de papel
corta sobre una línea recta
corta en ángulos
pone o quita botones con ayuda
pone o quita botones por sí solo
se viste con ayuda
se viste por sí solo
utiliza cubiertos con ayuda
utiliza cubiertos por sí solo
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